Страховой представитель в системе ОМС: кто, где, когда

 Страховой представитель в системе ОМС: кто, где, когда

Институт страховых представителей работает в России с 2016 г. Тогда перед системой обязательного медицинского страхования (ОМС), страховым сообществом и здравоохранением в целом были поставлены задачи по созданию пациентоориентированной модели медицины для формирования индивидуального подхода к пациенту, сопровождения его на этапах оказания медицинской помощи.

Особое внимание уделяется профилактике заболеваний, созданию механизма мотивирования граждан к прохождению диспансеризации, ведению здорового образа жизни. Профилактика должна стать основой не только в развитии здравоохранения, но и в жизни каждого человека.

Именно с такими целями создавался институт страховых представителей.

КТО

Страховые представители — это сотрудники страховых медицинских организаций (СМО), выполняющие обязанности по информированию и консультированию населения по вопросам получения полиса, медицинской помощи, прохождения диспансеризации и профосмотров, ведению здорового образа жизни, выбора и замены СМО и медицинской организации, рассмотрения письменных обращений и жалоб. В зависимости от выполняемых задач страховые представители разделены на три уровня.

Страховой представитель первого уровня консультирует граждан, отвечая на вопросы по телефону о правах в системе ОМС, информирует граждан о возможности пройти диспансеризацию, разъясняет порядок ее прохождения и проводит опросы пациентов по телефону.

Страховой представитель второго уровня консультирует по конкретным вопросам оказания медицинской помощи, информирует о порядке прохождения диспансеризации и профмероприятиях, необходимости пройти диспансерное наблюдение, ведет учет и контролирует их прохождение. Кроме этого, ведет контроль плановых госпитализаций.

Страховые представители третьего уровня — это врачи-эксперты, которые решают сложные вопросы, возникающие в процессе получения медицинской помощи, требующие проведения экспертиз качества.

Благодаря такому разделению обязанностей стало возможным создание замкнутой системы, направленной на сопровождение застрахованных лиц страховой компанией на всех этапах оказания медицинской помощи.

ГДЕ

Страховые представители первого уровня работают в офисах СМО, отвечают на звонки и могут консультировать на личном приеме по вопросам, относящимся к их компетенции.

Страховые представители второго уровня, кроме работы в офисе, ведут приемы в медицинских организациях по графику. Руководители медорганизаций всегда знают, когда придет страховой представитель, они выделяют для него специальное место, информируют пациентов о времени визита. В ходе такой работы страховой представитель может оперативно решить проблему пациента при необходимости. В некоторых медицинских организациях страховые представители работают на постоянной основе. Информация об этом размещена на сайте страховой компании и доступна для граждан.

Страховые представители третьего уровня, как правило, работают в офисе с медицинской документацией, организуют и проводят экспертизы, как по жалобам, так и тематические.

КОГДА

Круглосуточно. В системе ОМС Приморского края работают две страховые медицинские организации, и в обеих организованы круглосуточные службы, позвонив в которые, застрахованные граждане могут получить ответы на вопросы, связанные с оказанием медицинской помощи.

Телефоны горячих линий СМО:

ООО «СМО «Восточно-страховой альянс»:

8 (423) 244–68–17;

АО «СГ «Спасские ворота-М», филиал «Владивостокский»:

8 (423) 273–00–50;

Контакт-центр в сфере ОМС Приморского края: 8–800–100–12–88.

 

 

Комментарии (0)
Отправляя комментарий, вы соглашаетесь с Политикой конфиденциальности.
НОВОСТИ ПАРТНЕРОВ