Адаптироваться к обычной жизни после пережитых травм – главная цель каждого пациента центра восстановительной медицины и реабилитации медицинского центра ДВФУ. Его руководитель Татьяна Кантур искренне считает, что реабилитация – это не какая-то опция, которую ты можешь взять или не взять по своему желанию, это необходимость.
– Татьяна Анатольевна, размытый статус и невнятная практика реабилитационных мероприятий в России давно спорят с тем, как организовано возвращение больных к нормальной жизни в большинстве стран Запада, где реабилитация является отдельной медицинской специальностью со своими протоколами лечения и образовательными стандартами. Что-то меняется в этом направлении?
– Новый виток в реабилитации начался с 2014 г., когда, по сути, мы забыли, что такое лечебная физкультура, физиотерапия. А пациенты, которые получают сегодня разнообразные высокотехнологичные операции, например эндопротезирование, нуждаются в дальнейшем продолжении лечения. Ведь само по себе хирургическое вмешательство не восстанавливает все функции организма. Пациенту требуется дополнительная помощь. И из песни слов не выкинешь: цикл должен быть полным: диагностировали, прооперировали, реабилитировали и отпустили пациента с минимальными последствиями.
У нас были великолепные школы по восстановительной медицине, замечательные специалисты по санаторно-курортному делу, но во времена перестройки все было утрачено за ненадобностью, реабилитация не считалась тогда направлением, заслуживающим первостепенного внимания.
– Получается, восстановительную медицину реанимируют с нуля?
– Не совсем так. Объединились оставшиеся узкопрофильные специалисты – физиотерапевты, врачи ЛФК, инструкторы, психологи, медсестры. Нужно понимать, что медицинская реабилитация подразумевает под собой не просто отдельный набор услуг, а целый комплекс. Так, в нашу команду помимо медиков теперь добавились такие специалисты, как логопед, инструкторы–методисты, клинические психологи, социальные работники. То есть в спектр реабилитации входят не только медицинские, но и немедицинские услуги.
– То есть вы переманили специалистов из других лечебниц?
– Нет. Мы просто все объединились в единую мультидисциплинарную реабилитационную команду в одном отделении. Пациент не должен физиотерапию проходить в одном месте, лечебную физкультуру – в другом, а его лечащий врач в итоге не понимает, что происходит с этим пациентом. Теперь у нас есть единый врач физической реабилитационной медицины – это куратор, который понимает и составляет с членами своей команды реабилитационную программу. Если поговорить с людьми, которые несколько десятков лет назад реабилитировались, они расскажут, что в этом плане все было разрозненно. Массаж делали в одном месте, ЛФК – в другом. Сегодня поставлена задача, чтобы эти услуги предоставлять на базе медицинского центра в одном месте.
Такой европеизированный подход к лечению и раньше использовался в санаторно-курортном лечении, а вот что касается ранней реабилитации – в реанимации в стационарах это было не очень развито.
Свои изюминки
– Но вы же не единственные этим занимаетесь? Принцип «мультидисциплинарности», наверное, многие взяли на вооружение? Чувствуете конкуренцию?
– Это не конкуренция, наоборот – преемственность, взаимосвязь, которая помогает логически быстрее выстроить работу по восстановлению здоровья человека. Например, взять пациента с инсультом. Сначала он попадает в первично-сосудистое звено – в реанимацию, где с ним начинает работать команда реабилитологов. Потом переводится на второй этап реабилитации – стационар. Далее все зависит от степени тяжести. Если человек «тяжелый» и ему требуется круглосуточное медицинское наблюдение, он остается на втором этапе. На третий этап, то есть в реабилитационный центр, такой, как наш, пациент переводится непосредственно на амбулаторный этап для восстановления здоровья. Одним словом, каждый этап готовит пациента для следующего шага.
У каждого центра есть свои собственные изюминки, разработанные методики и уникальное реабилитационное оснащение. Кто-то ориентирован на восстановление кардиологических больных, кто-то работает с пациентами после инсульта, одни восстанавливают тяжелые травмы, другие – полегче. Условно говоря, мы знаем, кто, как и чем занимается. Здесь тоже работает принцип преемственности.
Например, один центр взял пациента на стационарную реабилитацию, провел реабилитационные мероприятия, а потом передал следующему центру. Не может на одной территории одного центра быть все, нельзя объять необъятное. Предоставляемые услуги фокусируются на определенных направлениях. Вот в нашем центре большие возможности амбулаторной реабилитации – пациенты приехали, прошли курсы и уехали. А есть центры, где пребывание круглосуточное. У нас, например, нет условий для круглосуточного нахождения тяжелого пациента, мы за такие случаи и не беремся. При этом в нашем центре есть условия для другой стадии заболевания, которых нет в других центрах.
Что касается частных учреждений, они, как правило, узконаправлены. К примеру, занимаются только опорно-двигательным аппаратом и уже не берутся за пациентов после инсульта, где предполагаются совершенно другое оборудование и команда специалистов. Каждый занимается своим делом.
– Складывается такое ощущение, что реабилитация – это очень дорого…
– Дорого – относительно чего? Относительно возвращения пациенту качества жизни, работоспособности – недорого. Ведь нет ничего более ценного, чем здоровье. Сегодня чаще страдает молодое, работоспособное население. Популяризируются активные и даже агрессивные виды спорта, занятия которыми часто приводят к травмам, как правило, связанным с повреждением опорно-двигательного аппарата. Кроме того, большое количество пациентов – это участники дорожно-транспортных происшествий. А самое печальное, что сейчас «молодеют» инсульты. Это заболевание все чаще встречается у людей в относительно молодом, трудоспособном возрасте – 35–50 лет.
И вместо того, чтобы ограничить себя функционально, чтобы не доводить до инвалидности, разумнее потратиться на реабилитацию. Поверьте: сегодня многое можно восстановить.
– Если реабилитацию возводят в приоритетное направление, государство должно давать какие-то поблажки.
– Как федеральное учреждение мы работаем в условиях системы обязательного медстрахования и в рамках федеральных квот. Но, к сожалению, тарифы на оказание медицинских услуг невысокие и не могут покрыть все методы реабилитации. В то же время руководство нашего медицинского центра понимает значимость реабилитации. Так, за счет организации мы приобрели экзоскелет – это робот, помогающий заниматься с пациентами, которые обездвижены в результате спинальной травмы.
Вообще сам процесс реабилитации длительный, поэтому наши пациенты проходят несколько курсовых лечебных программ: часть по полису ОМС, часть – на платной основе. Отмечу, что нередко мы можем взять пациента по медицинскому полису повторно, если позволяет реабилитационный потенциал и прогноз. Проблема в том, что программа обязательного медицинского страхования охватывает далеко не все заболевания. По полису ОМС реабилитацию проходят пациенты с поражением ЦНС, после инсульта, после удаления опухоли головного и спинного мозга, травм позвоночника. В данную категорию также входят пациенты, прошедшие нейрохирургические операции и операции на опорно-двигательном аппарате, а также дети с ДЦП старшей возрастной группы и женщины, которые перенесли операцию по удалению молочной железы после рака.
– А может сам центр «спонсировать» лечение пациента?
– О таких случаях я не знаю. Но до ковидного периода мы активно занимались мероприятиями, направленными на информирование населения: организовывали школы для больных болезнью Паркинсона, для пациентов, перенесших инсульт, для больных, которые готовятся к эндопротезированию суставов. Как правило, после операции у человека возникает шоковое состояние, когда он растерян и просто не знает, что делать дальше. Наша цель – помочь таким пациентам, направить и сориентировать их дальнейшие действия.
«Первичный» сбой
– Если пациент после выписки не знает, что делать дальше, значит, происходит сбой в первичном звене реабилитации здравоохранения?
– Такая проблема есть. Лечащий врач не всегда указывает своему пациенту на необходимость дальнейшей реабилитации, а ведь он – это главный эксперт для пациента, который готов выполнять все его рекомендации. И если врач не пояснил, что нужно дальше – «учиться поднимать руку или ногу», сам человек откуда может это знать?
К нам многие пациенты, к сожалению, попадают просто в процессе поиска, так сказать, случайно. При этом нередко теряется то драгоценное время, которое могло быть эффективно использовано для восстановления здоровья.
– Как можно решить данную проблему?
– Я считаю, что все идет с первичного звена – с поликлиник. Врачи на местах должны понимать, что существует медицинская реабилитация, пациента нужно на это ориентировать. И речь идет ведь не только о нашем медицинском центре. Понимая дальнейшие действия, пациент, прошедший реабилитацию, в тот же первичный прием реже будет обращаться. Об этом мы говорим и на конференциях, и в сообществах. Но если бы это было прописано где-то на законодательном уровне, информация бы не только доносилась, но и выполнялась на практике.
– Но ведь как раз на уровне правительства были внесены соответствующие поправки. Почему дело не сдвинулось с мертвой точки?
– Есть приказ, есть порядок организации. Но есть разобщение систем. Сейчас все сфокусированы на пандемии коронавируса. К нам приходит большое количество постковидных пациентов. Они не могут дышать, ходить, нормально жить, и мы помогаем им в восстановлении. Но другие-то заболевания никто не отменял. Конечно, ощущается нехватка реабилитационных центров. На первый взгляд, нас много, но специалистов по факту не хватает. Вот если взять по документам: на каждые 15 человек, которые должны реабилитироваться в центре, должен быть один инструктор. У нас 150 человек. По идее, в штате должно быть 10 инструкторов. Комментарии излишни…
Вопрос кадрового дефицита стоит очень остро. Потому что за те годы, когда реабилитация «выпала», кадры ушли. И провал будет ощущаться еще очень долго. Выход один: нужно открывать больше направлений, где люди могли бы повышать свои квалификации, проходить переобучение. Например, те же спортсмены, имеющие базовое спортивное образование, могли бы переобучиться на инструктора-методиста.
Счастливая случайность
– Как вообще вы пришли к теме реабилитации? С чего все началось?
– Случайно! (Смеется.). Мне сказали, что врач-физиотерапевт – самая лучшая специальность для женщины. Плюс, когда я оканчивала институт, у физиотерапевтов был сокращенный рабочий день. Я думала: полдня работаешь и полдня посвящаешь семье.
А если серьезно, так получилось, что, когда я окончила педиатрический факультет и планировала идти по направлению педиатрии, меня пригласили в ординатуру по физиотерапии в научно-исследовательский институт. Сначала я больше занималась научными изысканиями, но постепенно поняла, что практика и теория не могут быть изолированы. Начала практиковаться в санаторно-курортном лечении, там, где как раз была комплексная система. Потом санатории начали распадаться и пришлось «заузиться» только до физиотерапии.
Я хорошо понимала, что ее одной недостаточно для восстановления пациентов. Получила второе образование – «врач лечебной физкультуры». И, наслоив эти специальности, получила полную картинку.
Когда меня пригласили в медицинский центр ДВФУ, я получила уникальный опыт и возможность реализовать полный спектр, касающийся реабилитации. Это и работа с хирургами, и с реанимацией, и с пациентами после выписки, идущими на долечивание. Собрав команду специалистов-реабилитологов, мы понимаем, что говорить об эффективной работе можно, только если мы все вместе. Одно звено дополняет другое, и все это реализуется в конкретном пациенте.
– Как вы, будучи здоровой, преодолели этот неловкий барьер общения с травмированными людьми?
– Мы не воспринимаем своих пациентов как «больных навсегда». У них лишь временные ограничения – физические, психологические. Ну пришел человек на костылях, и что такого? Он же научится ходить и уберет эти костыли. А вообще во всем нужна элементарная этика.
– Словосочетание «реабилитационный центр» часто ассоциируется с чем-то негативным…
– Понимаю вопрос. Ведь раньше под «реабилитацией» подразумевалась тема с какими-то «зависимостями». Но ведь существует общее понятие реабилитации – это комплекс психологических, социальных, физиологических услуг, которые помогают пациенту восстановиться, адаптироваться и вернуться к нормальной жизни. Реабилитировать можно после какой-то зависимости, например после алкоголизма, но также реабилитировать можно и после травм, после тяжелых заболеваний.
– Что, по-вашему, самое главное во взаимоотношениях врача и пациента?
– Понимать запрос пациента. Расскажу случай из жизни: ко мне привозят на коляске молодого мужчину после инсульта. Первое мое желание какое? Научить его вставать и ходить. И тут понимаю, что у пациента совсем другой запрос. Я говорю – будем учиться ходить. А он – зачем? Мне не нужно ходить. Я барабанщик, меня ребята на коляске к барабанам подкатят, а вот руку левую, потому что я левша, восстановите мне, пожалуйста». То есть у меня как у специалиста возникла одна идея, а запрос у пациента – совсем другой. И такое случается часто.
Прежде всего нужно понять, что имеет ключевое значение для самого пациента. Тогда будет понятно, как его восстановить. Но, чтобы понять, порой требуется много времени. Часто к «запросам» подключаются родственники со своими «идеями». Поэтому запросы собираются всеми нашими специалистами: врачом при первичном приеме, инструктором, логопедом, психологом. То есть каждый из нас рассматривает пациента со своей стороны. В итоге находим «золотую середину», вокруг которой и строится вся реабилитация. Понимаете, нельзя реабилитировать человека с точки зрения, например, чтобы «двигалась рука». Она должна двигаться для какой-то цели – писать, есть, работать на клавиатуре – тут все очень индивидуально.
– У врачей-реабилитологов велик риск эмоционального выгорания – как вы мотивируете сотрудников?
– Действительно, с пациентами проводим достаточно длительное время. Пациенты на нас выплескивают не только свою радость, но и негатив, когда что-то не получается. Реабилитологи как бы встраиваются в жизнь пациента: мы, например, должны понять, как он будет передвигаться дома, чем ему помочь, как обучить по ступенькам подниматься и так далее, то есть контакт становится более тесным, чем у других врачей.
Это нелегко, и действительно происходит эмоциональное выгорание. Наш штатный клинический психолог помогает не только пациентам, но и специалистам, работает с нашей командой. Периодически устраиваем тренинги, разгрузки с целью смены вида деятельности и выплеска негатива. Стараемся разобрать между собой, как эффективнее работать.
– Лично вас что мотивирует?
– Исключительно тот результат, который видишь своими глазами. Представьте пациента, который, сияя, говорит тебе: «Смотрите! У меня сегодня зашевелились пальцы!» Или когда он сам делает первые шаги – поверьте, это самый главный мотиватор, который только может быть. Когда ты работаешь с человеком, который тебе доверяет и следует твоим рекомендациям, и когда ты видишь результаты – его первые слова, первые движения – это самый мощный допинг, который стимулирует идти дальше.
